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作者：奶爸當傢 來源：醫脈通
病例：男性，68歲，咳嗽、咳痰20餘年，雙下肢浮腫3年，加重10天入院。診斷：慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病（失代償期），入院後給予頭孢曲松納、阿奇黴素抗感染，吸氧，氨茶堿化痰等治療，由於患者雙下肢浮腫明顯，醫生在給予酚妥拉明擴血管的基礎上，連續3天每天使用呋塞米40mg靜脈註射。患者尿量明顯增加，雙下肢浮腫明顯消退。但患者精神不振，表情淡漠、抑鬱，進而出現嗜睡狀。動脈血氣分析顯示PaO2 50mmHg、PaCO2 63mmHg，血E4A示納 123.6mmol/L、鉀3.15mmol/L、氯86.8mmol/L。考慮為肺性腦病，進而給予無創呼吸機機械通氣，應用糖皮質激素等治療，患者的癥狀無改善。提請上級醫師會診，考慮為電解質失衡所致，指示給予3%高滲鹽水、口服及靜脈補充氯化鉀、靜脈給予鹽酸精氨酸等治療後，患者精神恢復正常。
慢性阻塞性肺部疾病（COPD）是一種嚴重危害人類健康的呼吸系統疾病，能夠嚴重影響患者的生活質量，病重時可危及生命。而COPD常與其他疾病合並存在，主要是心血管系統疾病（肺性腦病、心力衰竭、缺血性心臟病等）、骨質疏松、焦慮和抑鬱、肺癌等[1]，我們在努力治療患者COPD癥狀時，也要及時發現患者的並發癥並給予適當的治療。
COPD患者出現瞭意識障礙，我們應該考慮什麼？
當COPD患者出現瞭意識障礙，我們應該考慮可能原因：①肺性腦病；②電解質紊亂，如低鈉、低氯、低鉀性代謝性堿中毒；③腦血管意外，如腦出血、腦栓塞或血栓形成等；④感染中毒性腦病；⑤藥物不良反應等。其中肺性腦病是COPD患者最危險的並發癥，如不及時處理，死亡率高，是COPD患者死亡的最主要原因。
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醫生在發現患者出現意識障礙時，往往會首先想到可能是肺性腦病，並給予吸氧和激素治療，以緩解癥狀。但是肺性腦病的產生是建立在缺氧和高碳酸血癥的基礎上的，該患者行動脈血氣分析檢查PaO2和PaCO2，雖然其結果也指向肺性腦病，但是在治療後，情況未有好轉。這時就要考慮是否為電解質紊亂引起的意識障礙，行電解質檢查，發現患者出現低鈉、低氯、低鉀性代謝性堿中毒。遂給予相應治療，患者病情好轉。
電解質紊亂會引起的神經精神癥狀[2]
為什麼COPD患者會出現電解紊亂？
①營養攝入過少。COPD患者病程時間較長，由於呼吸不暢，氧氣吸入量不足，造成慢性缺氧。長期的慢性缺氧導致胃腸道淤血，食欲下降。食物攝入減少，從而導致低鈉、低鉀等電解質紊亂。
②營養消耗增加。COPD 患者肺每次吸入空氣不足，為瞭完成正常的呼吸，需要加快呼吸頻率；呼吸頻率過快會導致CO2瀦留，皮膚血管擴張，出汗增加，導致低鈉、低鉀等電解質紊亂。
③長期 COPD的病情的加重，會引起肺心病，右心衰。而COPD合並右心衰的患者，體內腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，從而導致電解質紊亂[3]。
④利尿劑的使用，用藥後尿量增加，導致鈉、鉀、氯的丟失，可導致低鈉、低氯、低鉀性堿中毒。
⑤糖皮質激素使用不恰當，會導致腎小管排鈉功能增高，導致低鈉血癥[4]。
⑥老年慢性阻塞性肺病患者甲狀旁腺功能抑制，以及反復發生感染，導致低鈣血癥。
COPD患者出現瞭電解質紊亂，我們該怎麼處理？
COPD患者因電解質紊亂出現意識障礙，最主要的就是要糾正其強電解質。除積極口服補充氯化鉀外，應積極由靜脈給予補充，在補充3%高滲鹽水時應註意輸液的速度和量，以免誘發和加重心力衰竭,補充血氯，除補充氯化鉀外，可以給予鹽酸精氯酸。
為瞭避免COPD患者出現電解質紊亂，該怎麼做？
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①在入院治療前，應常規檢查電解質情況，肝、腎功能，評估患者的一般情況，若發現患者肝、腎功能不全，應早做處理。
②COPD患者在平時飲食上不必過分限鹽，除非有浮腫出現。
③COPD患者多飲水，以稀釋痰液、促進痰液的排出；同時應適當補充電解質，避免，電解質流失過多。
④要選擇溫和的利尿劑，在觀察患者尿量的同時，也要及時監測電解質情況，及時補足電解質[5]。
⑤當發現患者嘔吐或出汗較多時，及時補充電解質。
⑥當補充鈉鹽時，輕癥患者以口服補鈉為主，重癥患者可靜脈補足，註意小量多次，控制補液速度，以防加重心臟負荷，導致心衰；也可防止腦橋中央髓鞘溶解癥發生。
⑦發生意識障礙、精神異常時，必須監測電解質情況。
參考文獻
[1] 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]. 中國醫學前沿雜志,2014,(2): 67-80.
[2] 鐘南山,劉又寧.呼吸病學（第2版）[M].北京：人民衛生出版社.2012,178-183.
[3] 蔡璐.慢性阻塞性肺病合並電解質紊亂100例臨床分析[J].醫學信息,2014,(16): 442-442.台中化糞池清理
[4] 蔡柏強,李龍蕓.協和呼吸病學(第二版)[M].北京：中國協和醫科大學出版社, 2010: 1076-1114.
[5] 王磊.慢性阻塞性肺病電解質紊亂128例臨床分析[J].醫學信息,2013,(7): 415- 416.
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